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學校周邊煙草售賣監測問卷
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Q1:A1. 學校所屬管轄區
和平區
河西區
河東區
南開區
紅橋區
河北區
津南區
東麗區
西青區
北辰區
塘沽區
漢沽區
大港區
武清區
寶坻區
寧河區
靜海區
薊縣
Q2:A2學校代碼
    ____________
Q3:A3學校簡稱
    ____________
Q4:A4. 學校類型
小學
初中
高中
職業學校
Q5:A5. 學校有幾個校門?
1
2
3
4個以上
Q6:A6. 距離學校整個校區300米范圍內有幾處售煙點?
沒有(調查結束)
1處
2處
3處
4處
5處及以上
:B部分:第一個售煙點
Q7:開始時間
時    ____________
分    ____________
Q8:結束時間
時    ____________
分    ____________
Q9:B2. 最近一處售煙點,距離學校大約有多遠?
20米以內
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
Q10:B3. 售煙點的類型是?
大型商場/超市
煙草專賣店
煙酒商店
雜貨店/便利店
餐館/飯店
報刊亭/路邊攤
自動售賣機
Q11:B4. 銷售點是否存在煙草廣告?
Q12:B5. 銷售點是否設置“吸煙有害健康”的標識?
Q13:B6. 銷售點是否張貼“禁止向未成年人出售煙草制品”的標識?
Q14:B7. 觀察期間是否有未成年人前來購買煙草(不論是否購買成功)?
Q15:B8. 未成年人是否成功購買到煙草?
Q16:B9. 售煙點以哪種形式向未成年人銷售煙草的?(可多選)
按盒銷售
按支銷售
按條銷售
Q17:B10. 售煙點是否銷售電子煙?
Q18:B11. 如果銷售電子煙,是否向未成年人銷售?
:C部分:第二個售煙點
Q19:是否有第二個售煙點
Q20:開始時間
時    ____________
分    ____________
Q21:結束時間
時    ____________
分    ____________
Q22:C2. 最近一處售煙點,距離學校大約有多遠?
20米以內
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
Q23:C3. 售煙點的類型是?
大型商場/超市
煙草專賣店
煙酒商店
雜貨店/便利店
餐館/飯店
報刊亭/路邊攤
自動售賣機
Q24:C4. 銷售點是否存在煙草廣告?
Q25:C5. 銷售點是否設置“吸煙有害健康”的標識?
Q26:C6. 銷售點是否張貼“禁止向未成年人出售煙草制品”的標識?
Q27:C7. 觀察期間是否有未成年人前來購買煙草(不論是否購買成功)?
Q28:C8. 未成年人是否成功購買到煙草?
Q29:C9. 售煙點以哪種形式向未成年人銷售煙草的?(可多選)
按盒銷售
按支銷售
按條銷售
Q30:C10. 售煙點是否銷售電子煙?
Q31:C11. 如果銷售電子煙,是否向未成年人銷售?
:D部分:第三個售煙點
Q32:是否有第三個售煙點
Q33:開始時間
時    ____________
分    ____________
Q34:結束時間
時    ____________
分    ____________
Q35:D2. 最近一處售煙點,距離學校大約有多遠?
20米以內
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
Q36:D3. 售煙點的類型是?
大型商場/超市
煙草專賣店
煙酒商店
雜貨店/便利店
餐館/飯店
報刊亭/路邊攤
自動售賣機
Q37:D4. 銷售點是否存在煙草廣告?
Q38:D5. 銷售點是否設置“吸煙有害健康”的標識?
Q39:D6. 銷售點是否張貼“禁止向未成年人出售煙草制品”的標識?
Q40:D7. 觀察期間是否有未成年人前來購買煙草(不論是否購買成功)?
Q41:D8. 未成年人是否成功購買到煙草?
Q42:D9. 售煙點以哪種形式向未成年人銷售煙草的?(可多選)
按盒銷售
按支銷售
條銷售
Q43:D10. 售煙點是否銷售電子煙?
Q44:D11. 如果銷售電子煙,是否向未成年人銷售?
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