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耳鳴評估量表(THI)
以下問卷將有助于我們了解您耳鳴的程度,從而為您提供更好的服務。
請逐條回答問題。有:4分;沒有:0分;有時候:2。
感謝您能抽出幾分鐘時間來參加本次答題,現在我們就馬上開始吧!
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的性別是?
Q3:您的年齡
    ____________
Q4:耳鳴時間(幾天?幾月?幾年?)
    ____________
Q5:耳鳴側別
左側
右側
雙側
Q6:耳鳴使你注意力難以集中嗎?
沒有
有時候
Q7:耳鳴的聲音使你很難聽清別人講話嗎?
沒有
有時候
Q8:耳鳴使你生氣嗎?
沒有
有時候
Q9:耳鳴使你困惑(煩惱)嗎?
沒有
有時候
Q10:耳鳴使你有絕望的感覺嗎?
沒有
有時候
Q11:你總是抱怨耳鳴嗎?
沒有
有時候
Q12:耳鳴使你晚上入睡困難嗎?
沒有
有時候
Q13:你有不能擺脫耳鳴的感覺嗎?
沒有
有時候
Q14:耳鳴干擾你的社交活動嗎? 【如外出用餐或看電有影,打牌,朋友聚會】
沒有
有時候
Q15:耳鳴使你沮喪嗎?
沒有
有時候
Q16:你認為耳鳴是種可怕的疾病嗎?
沒有
有時候
Q17:耳鳴使你很難享受生活嗎?
沒有
有時候
Q18:耳鳴干擾你的工作和家務嗎?
沒有
有時候
Q19:耳鳴讓你容易發脾氣嗎?
沒有
有時候
Q20:耳鳴使你閱讀出現困難嗎?靜下心做事嗎?
沒有
有時候
Q21:耳鳴使你心煩意亂嗎?
沒有
有時候
Q22:耳鳴使你和朋友或家人的關系緊張嗎?
沒有
有時候
Q23:注意力從耳鳴轉移到其它事情有困難嗎?
沒有
有時候
Q24:你感到不能控制你的耳鳴嗎?
沒有
有時候
Q25:耳鳴使你經常感到疲憊嗎?
沒有
有時候
Q26:耳鳴使你情緒低落嗎?【做事情提不起興趣】
沒有
有時候
Q27:耳鳴使你焦慮不安嗎?
沒有
有時候
Q28:你有拿耳鳴沒辦法的感覺嗎?
沒有
有時候
Q29:有壓力時耳鳴會加重嗎?【如考試】
沒有
有時候
Q30:耳鳴使你沒有安全感嗎?【不穩定,無保障】
沒有
有時候
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